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患者信息

姓名^*

性別^*

出生日期^*

年齡

國籍

民族/種族

身高（cm）

體重（kg）

聯(lián)系電話(huà)^*

醫療機構/經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱(chēng)：

既往藥品不良反應及藥物過(guò)敏史^*  有□            無(wú)□ 

病歷號/門(mén)診號：

相關(guān)重要信息：

吸煙  有□              無(wú) □        不詳□

飲酒  有□              無(wú) □        不詳□

其他過(guò)敏史  有□              無(wú) □      不詳□ 

其他（如肝病史，腎病史, 家族史）  有□              無(wú) □      不詳□

相關(guān)疾病信息 （可重復）

序號

疾病名稱(chēng)

開(kāi)始日期

結束日期

報告當時(shí)疾病是否仍存在

1

是□  否□ 不詳□

懷疑用藥（可重復）

序號

批準文號^*

商品名

通用名稱(chēng)^*

劑型^*

規格

上市許可持有人/生產(chǎn)企業(yè)^*

產(chǎn)品批號^*

失效日期/有效期至

用法用量

用藥起止日期^*

用藥時(shí)間

治療疾病^*

是否存在以下情況(可多選)^注1

對藥品采取的措施^注2

給藥途徑

單次劑量^*

給藥頻次^*

起^*

止^*

1

2

注1:1-假藥 2-用藥過(guò)量 3-父源暴露  4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測并合格的批號 6-檢測并不合格的批號 7-用藥錯誤 8-誤用 9-濫用 10-職業(yè)暴露 11-超說(shuō)明書(shū)使用 

注2:1-停止用藥  2-減少劑量   3-增加劑量  4-劑量不變 0-不詳  9-不適用

合并用藥（可重復）

序號

批準文號^*

商品名

通用名稱(chēng)^*

劑型^*

規格

上市許可持有人/生產(chǎn)企業(yè)^*

產(chǎn)品批號

失效日期/有效期至

用法用量

用藥起止日期^*

用藥時(shí)間

治療疾病^*

是否存在以下情況(可多選)^注1

對藥品采取的措施^注2

給藥途徑

單次劑量^*

給藥頻次^*

起^*

止^*

1

2

注1:1-假藥 2-用藥過(guò)量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測并合格的批號 6-檢測并不合格的批號 7-用藥錯誤 8-誤用 9-濫用 10-職業(yè)暴露 11-超說(shuō)明書(shū)使用

注2:1-停止用藥  2-減少劑量   3-增加劑量  4-劑量不變 0-不詳  9-不適用

相關(guān)器械：    

不良反應（可重復）

懷疑藥品—不良反應術(shù)語(yǔ)^*：               

發(fā)生時(shí)間^*：    年   月  日     結束時(shí)間：   年   月  日      持續時(shí)間：      （分/小時(shí)/天）  

嚴重性^*   非嚴重□ 

導致死亡□  危及生命□  導致住院或住院時(shí)間延長(cháng)□  導致永久或顯著(zhù)的殘疾/功能喪失□  先天性異常/出生缺陷□ 導致其他重要醫學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現上述所列情況□

非預期^*   是□  否□

停藥或減量后，反應是否消失或減輕^*        是□   否□   不詳□   不適用□

再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應^*  是□   否□   不詳□   不適用□

結  果^*   治愈□ 好轉 □未好轉□  有后遺癥□  死亡 □ 不詳 □

初始報告人評價(jià)^*      肯定 □ 很可能□ 可能□ 可能無(wú)關(guān) □  待評價(jià) □  無(wú)法評價(jià) □ 

上市許可持有人評價(jià)^*  肯定 □ 很可能□ 可能□ 可能無(wú)關(guān) □  待評價(jià) □  無(wú)法評價(jià) □  

不良反應過(guò)程描述^*（包括發(fā)生場(chǎng)所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁(yè)）：

死亡時(shí)間：      年     月    日    直接死因：                 

是否尸檢：是□    否□    不詳□    尸檢結果：                 

相關(guān)實(shí)驗室檢查信息  (可重復）

序號

檢查項目

檢查日期

結果 （單位）

正常值范圍 (低值- 高值）

1

妊娠報告有關(guān)信息  

父/母姓名

性別

出生日期

年齡

身高（cm）

體重（kg）

末次月經(jīng)時(shí)間

妊娠相關(guān)描述項（既往妊娠史，本次妊娠單胎、多胎，妊娠結局，生產(chǎn)方式，胎兒結局等）（可附頁(yè)）：

相關(guān)疾病信息 （可重復）

序號

疾病名稱(chēng)

開(kāi)始日期

結束日期

報告當時(shí)疾病是否仍存在

1

是□    否□    不詳□

既往用藥史（可重復）

序號

藥物名稱(chēng)

開(kāi)始日期

結束日期

治療疾病

1

初始報告人姓名^*          職業(yè)^*  醫生□   藥師□   護士□   其他醫務(wù)人員□   消費者□   其他人員□  

所在單位：                    聯(lián)系電話(huà)：                 電子郵箱：                   

事件發(fā)生國家/地區^*：           首次獲知時(shí)間^*：                 企業(yè)病例編碼^*：                 

最近一次獲知時(shí)間^*（僅適用于跟蹤報告）：                        

上市許可持有人名稱(chēng)^*：                聯(lián)系人^*：           電話(huà)^*：             地址^*：                  

備    注

其他需說(shuō)明的情況：